#16
|
|||
|
|||
Да!!!!
|
#17
|
|||
|
|||
Цитата:
![]() |
#18
|
|||
|
|||
Увы, в России официальная политика определяется действующими ( насколько я знаю, неумными) минздравовскими приказами. требующими громадный список анализов. В реалии врач балансирует между голосом разума и желанием прикрыть свою... спину от проверок.
У нас анестезиологи для общей анестезии от здорового мужчины до 40 лет попросили бы только общий анализ крови, старше сорока - общий анализ крови, электролиты, экг, старше 60 - плюс рентген грудной клетки. Моча не нужна ни в каком варианте, даже при почечной недостаточности или диабете. Так как я делаю свои блоки сам - беру больных на стол без анализов. |
#19
|
|||
|
|||
Сразу оговорюсь, что нижесказанное мной не является консультацией Merinlen, которой серьезно и официально не рекомендую читать мое письмо. Я обсуждаю не ее проблему, а ВООБЩЕ терминологию, анестезию при операциях на кисти и методы обескровливания. Надеюсь, что в качестве ПОСТОЯННОГО УЧАСТНИКА я имею право дискутировать с участниками Форума. Если я опять нарушаю правила, то по старой доброй традиции доктор Галлен может применить любые санкции, я не обижусь - правила уважаемого Форума я не намерен нарушать.
Если уважаемый Доктор101 не успел прочитать мое второе письмо, то я вкратце о нем напомню. Насчет термина СИНОВИАЛЬНЫЙ ганглий. Почитайте, если пожелаете, простую и толковую обзорную статью A. Shoaib and N.R.Clay. ‘Ganglions’ //Current Orthopaedics (2002) 16, 451- 461. На странице 452 статьи написано "However, it has never been demonstrated that the contents of a ganglion is synovial fluid.The common experience of aspirating ganglions and joints suggests that ganglion gel is a very different material...". Следующая ссылка - Bogumill G.P., Fleegler E.J., McFarland G.B. Tumors of the hand and upper limb. – Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993. – 460 p. На странице 173 написано "Scanning electronmicroscopy of the wall reveals that it is made up of randomly orientated bundles of collagen, interlacing to form a number of strata. On the inner surface there are very few cells, which appear to be fibroblasts or multifunctional mesenchymal cells rather than synovial cells. This is a distinct contrast to the inner surface of the synovial membrane which has a virtually complete covering of synovial cells. Multifunctional mesenchymal cells have been identified within the walls of ganglions." Могу привести еще цитат, но думаю, что здесь все и так предельно ясно. И не надо Вам приводить название мне неведомой книги, так как само название ее уже сразу же безграмотное. Насчет диагноза и квалификации врача, который проводил второй осмотр, я не ошибся. Без всякого сомнения, любую операцию можно делать под общим наркозом, при определенных показаниях и противопоказаниях. Но при всех равных условиях при операциях в области дистального межфалангового сустава пальца кисти во всех отношениях лучше не общий наркоз, а проводниковая анестезия. Не совсем согласен, что при операции на дистальных отделах пальца необходимо выполнять высокую проводниковую анестезию и накладывать кровеостанавливающий бинт на плечо. Меня учили, что чем ближе бинт к ране, тем лучше из-за того, что временной ишемии подвергнется небольшой участок конечности. Неужели при операции на пальце необходимо обескровливать всю конечность? И не совсем плох "дигитальный" блок на уровне основания пальца. Я, к примеру, блокирую либо в этой области, либо чуть проксимальнее и накладываю кровеостанавливающее устройство на основание пальца. И все прекрасно получается. Но, как говорится, каждому - свое. И последнее. Прошу совета у участников Форума. Я, по-видимому, или невнимательно читаю правила участия в Форуме, либо не там читаю. Я не нашел объяснения, имеет ли право ПОСТОЯННЫЙ УЧАСТНИК Форума консультировать больных или нет и что подразумевается под консультацией ( к примеру, совет обратиться к хирургу кисти является консультацией или нет?). Я пытаюсь по мере возможности не нарушать справедливые правила Форума, поэтому подскажите, что мне предпринять, чтобы при очередной дискуссии меня не уличили в нарушении закона. Может быть просто дописать в профиль, что я имею медицинское образование? Просветите, пожалуйста. С уважением, Golosa. |
#20
|
|||
|
|||
Участнику Golosa,
статус "постоянного участника" не более чем отражает количество постов, опубликованных Вами и не дает никаких дополнительных прав. Право консультации возникает: - при наличии врачебного образования, указанного в профиле (которого у Вас нет), - соответствия консультаций критериям доказательной медицины. Отсутствие последнего критерия быстро лишает права консультирования даже дипломированных врачей и дает право модерации публикаций. Модератор форума
__________________
С уважением, Валерий Валерьевич Самойленко |
#21
|
||||
|
||||
Плечевой блок на мой взгляд излишен, я бы обошелся блокадой по Усольцевой плюс срединный нерв. В таком случае жгут на основании пальца даст норамальный простор, а проксимальнее фаланг процесс вряд ли идет в этом случае.
По поводу термина "синовиальная гигрома" соглошусь с Golosa, ну так в медицине достаточно много диагнозов, не отличающихся точностью. Например, плантарный фасциит. |
#22
|
|||
|
|||
|
|
#23
|
|||
|
|||
![]() Андрей, Вы в своих рассуждениях про блок исходите из того, что на операции найдете банальный ганглион. Увы, в данном случае ганглион ( синовиальная киста или называйте ее как хотите) - не самый вероятный диагноз. неверная изначальная гипотеза доктора 101 и последующий его спор с доктором Голосой по поводу терминологии отвлек их и остальных участников от самого главного вопроса топикстартера -
А может это быть гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища, которая по распространенности является опухолью номер 2 для кисти ( после ганглиона), ТИПИЧНАЯ локализация ГКО - дистальный межфаланговый сустав, ладонная поверхность ![]() Частота рецедивов - до 44 процентов ![]() Цитата:
Пы.Зы. Больному - попросите лечащего врача сделать перед операцией снимок. В 10-20 процентах случаев на снимке будет эрозия кости или сустава. Это поможет Вашему врачу лучше обдумать предстоящую операцию, и , тем самым, будет небесполезно для Вас |
#24
|
|||
|
|||
Еще пару слов в пользу ГКО. Ганглионы дистального межфалангового сустава - это всего 10 процентов от всех ганглионов ( третья по частоте локализация на кисти после тыла кисти - 70 % и ладонной стороны кисти - 20 %) и типично локализуются по ТЫЛЬНОЙ стороне сустава, а не по ладонной, как у нашего больного.
Кстати. ганглионы дистального межфалангового сустава часто соечтаются с его артритом, так что снимки нужны даже если и не думать о ГКО ![]() цитата про выбор анестезии при лечении ганглиона Ganglion Cyst Author: George J Kouris, MD Intraoperative details With the upper extremity anesthetized (with an axillary block in most situations), the arm is prepared and draped in the standard fashion. A pneumatic tourniquet on the upper arm is inflated to maintain a bloodless operative field to avoid injury to the delicate tissues in the region. - об этом я , кстати. не говорил - кусок перчатки, затянутый у основания пальца, может запросто вызвать и тромбоз, и нейропраксию |
#25
|
||||
|
||||
Институте Вредена. Отделение микрохирургии и травмы кисти.
Вообще непонятный спор о выборе регионарной анестезии ![]() Как бы Всем ясно что нужна прводниковая, и зачем выкладывать цитаты из умных книжек ![]() Специалист в хирургии кисти сам разбереться что ему делать. |
#26
|
|||
|
|||
Доктор Адонин! Почитайте, пожалуйста абсолютно такую же дискуссию, которая появилась сначала в данном разделе. а потом была перенесена в"Травматологию..." - http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=63817&page=2.
Я писал практически то же самое, что и Вы, поэтому и не был согласен ни в том, ни в этом случае с предварительным диагнозом. Оно ж по клинике ну никак не похоже на ганглий, особенно СИНОВИАЛЬНЫЙ. Хотя все может быть. Поэтому я насчет целесообразности выставления даже предварительного диагноза в данных ситуациях возражаю. Отвлечемся от больного и немножко - о проводниковой анестезии. Я уже говорил,что выбор анестезии - на совести хирурга, анестезиолога и больного. Можно и панариций вскрывать под общим наркозом, а можно и большие реконструктивные операции делать под регионарной анестезией. Я видел и то, и другое. Ваши агрументы насчет того, что нельзя закрыть образовавшийся дефект кожи на пальце при проведении "дигитальной" анестезии, для меня звучат как-то неубедительно. Объясню, почему. Во-первых, если, как Вы предполагаете, у больного - гигантоклеточная опухоль, то замечание насчет удаления опухоли в пределах здоровых тканей вовсе не означает, что удалять необходимо и кожу. Я об этом не читал и не видел ( наверное имею небольшой клинический опыт). Кожа над ГКО практически всегда позполяет без проблем отсепаровать ее от опухоли. Такое проблематичное изменение кожи может наблюдаться при длительно существующих мукоидных кистах в области тыльной поверхности дистального межфалангового сустава. Но для закрытия таких дефектов вполне можно обойтись перемещением местного ротационного лоскута и свободной кожной пластикой донорского дефекта, либо существуют и другие варианты закрытия даже без перекрестного лоскута с соседнего пальца или тенара. Да, и почему бы не сделать местную анестезию области тенара или проводниковую "дигитальную", введя анестетик с другой поверхности соседнего пальца - это, если использовать флэпы. Это же так просто и не надо привлекать анестезиолога и платить ему деньги. Насчет обескровливания могу сказать следующее. Ничего криминального в "дигитальном" обескровливании нет. О таком методе можно прочитать в любой книжке. А осложнения можно получить при любом методе обескровливания, особенно если применять подручные средства или жгут Эсмарха. Есть методы профилактики этих осложнений. И вот я опять задаю вопрос - а что лучше: при операции на дистальной фаланге пальца временной ишемии подвергнется вся рука при наложении жгута на плечо, или все-таки лучше, когда этой ишемии подвергнется лишь 10х2х2 кубических сантиметра организма? Кстати, давно уже не использую перчатку для остановки кровотечения. Доктор Адонин, Вы как-то уж очень доверчиво отнеслись к тому, что написано в умных книгах ( это без иронии!). Ну, неужели данная опухоль, как у обсуждаемого больного, может распространиться аж до основания проксимальной фаланги? Ведь для этого должна быть какая-то клиника - визуальные изменения, пальпаторные исследования. К стыду своему, я никогда не видел такой ситуации, чтобы ГКО без клиники так далеко распространялась. И не читал об этом. Видел, как ГКО циркулярно окутывала часть дистальной и средней фаланги, но была КЛИНИКА. А даже, если вдруг эксклюзив - на операции хирург увидел, что ГКО распространяется еще и проксимальнее пястно-фалангового сустава! Неужели очень трудно перевести "дигитальное" обескровливание на "лучезапястное"? |
#27
|
|||
|
|||
Голосе
1 согласен, выбору блока уделяется больше внимания, чем он того заслуживает. 2 У меня был случай циркулярной ГКО на 2 фаланги ( дистальная и средняя), когда видна была припухлость только с одной стороны. 3 я говорил о низкой вероятности того , что опухоль распространяется проксимально 4 никогда не слышал, что пневматический турникет на плечо, накачанный до систолического давления + 50 мм меньше, чем на час. хуже , чем резинка на палец. Никогда не видел ничего, кроме перчаточных резинок, в качестве жгута на палец. Поделитесь, что есть лучше? 5 хорошим книгам верил и верю - это жизненная позиция ( за которую много раз был бит непосредственным руководством, но за которую то же руководство меня уважает ![]() ![]() |
#28
|
|||
|
|||
Для дигитального обескровливания по мне так лучше целая перчатка на кисть, дырочка на верхушке интересующего пальца, и последующая кольцеобразная скатка перчаточной резины к основанию пальца. По типу презерватива или напальчника до его использования. И чисто (легче обрабатывается) и не кровит. Разумеется размер перчатки должен быть соответствующий кисти.
|
#29
|
|||
|
|||
Цитата:
Думаю, речь идет о диффузной форме опухоли |
#30
|
|||
|
|||
Мой коллега рассказывал, что в Англии на кисти оперируют вообще без турникета - под искусственной управляемой гипотонией. В Англии не бывал, поэтому верю на слово. А вот многие ли наши врачи, особенно в поликлинике, оперируют на пальцах кисти под хоть каким-то обескровливанием, не говоря уже о манжетке? Да, действительно, есть такое "дигитальное" обескровливание, которое привел доктор Галлен. Оно описано в книжках. Я же применяю специальное и простое устройство, о котором прочитал в старом хирургическом журнале. Думаю, что и авторы статьи уже забыли о своем "изобретении" ( как обычно и происходит после опубликования статьи), а мне оно очень помогает в практике. Очень подозреваю, что об этом устройстве может знать доктор Середа.
Особо спорить насчет необходимости кожной пластики при диффузной ГКО не хочется. Все в жизни бывает. Сам, слава богу, не встречал таких ситуаций. |