Шишка на пальце руки

[Golosa]

Да!!!!

[Merinlen]

Сообщение от Adonin

пару слов по поводу наркоза.
Ваш хирург соврешенно прав, если под местной анестезией он имел ввиду инфильтрацию места операции раствором анестетика.
Ни один учебник не рекомендует иссекать ганглион под местной анестезией. Наоборот, все известные мне источники указывают, что оперировать надо НЕ под местным обезболиванием.

Операция требует 1) отсутствия отека окрающих кисту тканей, а инфильтрация местным анестетиком может значительно осложнить выделение кисты
2) ниличия не кровящей раны - нужен жгут - то есть нужно обезболить область наложения жгута. Можно, конечно, и потерпеть, но это уже скорее из области ветеринарии.

Выбор анестеника - либо ( на мой взгляд, оптимально) - регионарная анестезия ( лучше - плечевой блок , хуже - кистевой или дигитальный блок), либо общее обезболивание

Кистевой или дигитальный блок хуже тем, что, если опухоль связана с сухожильем ( что маловероятно) - жгут на пальце может немного мешать выделению опухоли. При плечевом блоке жгут можно наложить выше - на плечо

Спасибо за подробный ответ Скажите пожалуйста, необходимо ли сдавать анализы (крови, мочи) перед операцией, делать ЭКГ, ФЛГ?

[Adonin]

Увы, в России официальная политика определяется действующими ( насколько я знаю, неумными) минздравовскими приказами. требующими громадный список анализов. В реалии врач балансирует между голосом разума и желанием прикрыть свою... спину от проверок.


У нас анестезиологи для общей анестезии от здорового мужчины до 40 лет попросили бы только общий анализ крови, старше сорока - общий анализ крови, электролиты, экг, старше 60 - плюс рентген грудной клетки. Моча не нужна ни в каком варианте, даже при почечной недостаточности или диабете. Так как я делаю свои блоки сам - беру больных на стол без анализов.

[Golosa]

Сразу оговорюсь, что нижесказанное мной не является консультацией Merinlen, которой серьезно и официально не рекомендую читать мое письмо. Я обсуждаю не ее проблему, а ВООБЩЕ терминологию, анестезию при операциях на кисти и методы обескровливания. Надеюсь, что в качестве ПОСТОЯННОГО УЧАСТНИКА я имею право дискутировать с участниками Форума. Если я опять нарушаю правила, то по старой доброй традиции доктор Галлен может применить любые санкции, я не обижусь - правила уважаемого Форума я не намерен нарушать.

Если уважаемый Доктор101 не успел прочитать мое второе письмо, то я вкратце о нем напомню. Насчет термина СИНОВИАЛЬНЫЙ ганглий. Почитайте, если пожелаете, простую и толковую обзорную статью A. Shoaib and N.R.Clay. ‘Ganglions’ //Current Orthopaedics (2002) 16, 451- 461. На странице 452 статьи написано "However, it has never been demonstrated that the contents of a ganglion is synovial fluid.The common
experience of aspirating ganglions and joints suggests that ganglion gel is a very different material...". Следующая ссылка - Bogumill G.P., Fleegler E.J., McFarland G.B. Tumors of the hand and upper limb. – Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993. – 460 p. На странице 173 написано "Scanning electronmicroscopy of the wall reveals that it is made up of randomly orientated bundles of collagen, interlacing to form a number of strata. On the inner surface there are very few cells, which appear to be fibroblasts or multifunctional mesenchymal cells rather than synovial cells. This is a distinct contrast to the inner surface of the synovial membrane which has a virtually complete covering of synovial cells. Multifunctional mesenchymal cells have been identified within the walls of ganglions." Могу привести еще цитат, но думаю, что здесь все и так предельно ясно. И не надо Вам приводить название мне неведомой книги, так как само название ее уже сразу же безграмотное.
Насчет диагноза и квалификации врача, который проводил второй осмотр, я не ошибся.

Без всякого сомнения, любую операцию можно делать под общим наркозом, при определенных показаниях и противопоказаниях. Но при всех равных условиях при операциях в области дистального межфалангового сустава пальца кисти во всех отношениях лучше не общий наркоз, а проводниковая анестезия. Не совсем согласен, что при операции на дистальных отделах пальца необходимо выполнять высокую проводниковую анестезию и накладывать кровеостанавливающий бинт на плечо. Меня учили, что чем ближе бинт к ране, тем лучше из-за того, что временной ишемии подвергнется небольшой участок конечности. Неужели при операции на пальце необходимо обескровливать всю конечность? И не совсем плох "дигитальный" блок на уровне основания пальца. Я, к примеру, блокирую либо в этой области, либо чуть проксимальнее и накладываю кровеостанавливающее устройство на основание пальца. И все прекрасно получается. Но, как говорится, каждому - свое.

И последнее. Прошу совета у участников Форума. Я, по-видимому, или невнимательно читаю правила участия в Форуме, либо не там читаю. Я не нашел объяснения, имеет ли право ПОСТОЯННЫЙ УЧАСТНИК Форума консультировать больных или нет и что подразумевается под консультацией ( к примеру, совет обратиться к хирургу кисти является консультацией или нет?). Я пытаюсь по мере возможности не нарушать справедливые правила Форума, поэтому подскажите, что мне предпринять, чтобы при очередной дискуссии меня не уличили в нарушении закона. Может быть просто дописать в профиль, что я имею медицинское образование? Просветите, пожалуйста. С уважением, Golosa.

[BBC]

Участнику Golosa,
статус "постоянного участника" не более чем отражает количество постов, опубликованных Вами и не дает никаких дополнительных прав.
Право консультации возникает:
- при наличии врачебного образования, указанного в профиле (которого у Вас нет),
- соответствия консультаций критериям доказательной медицины.
Отсутствие последнего критерия быстро лишает права консультирования даже дипломированных врачей и дает право модерации публикаций.

Модератор форума

[Sereda Andrey]

Плечевой блок на мой взгляд излишен, я бы обошелся блокадой по Усольцевой плюс срединный нерв. В таком случае жгут на основании пальца даст норамальный простор, а проксимальнее фаланг процесс вряд ли идет в этом случае.
По поводу термина "синовиальная гигрома" соглошусь с Golosa, ну так в медицине достаточно много диагнозов, не отличающихся точностью. Например, плантарный фасциит.

[Golosa]

Сообщение от BBC

прав.
Право консультации возникает:
- при наличии врачебного образования, указанного в профиле (которого у Вас нет),

Спасибо, понял, добавлю.

[Adonin]

Андрей, Вы в своих рассуждениях про блок исходите из того, что на операции найдете банальный ганглион. Увы, в данном случае ганглион ( синовиальная киста или называйте ее как хотите) - не самый вероятный диагноз. неверная изначальная гипотеза доктора 101 и последующий его спор с доктором Голосой по поводу терминологии отвлек их и остальных участников от самого главного вопроса топикстартера -

Сообщение от Merinlen

Уважаемые врачи, что это может быть?

А может это быть гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища, которая по распространенности является опухолью номер 2 для кисти ( после ганглиона), ТИПИЧНАЯ локализация ГКО - дистальный межфаланговый сустав, ладонная поверхность

Частота рецедивов - до 44 процентов , в первую очередь - из-за неполного удаления опухоли ( думаю, больному это небесполезно знать до операции). Лечение - иссечение в пределах здоровых тканей, зачастую вместе с участком кожи (особенно вероятно в этом случае - посмотрите на фотогафию на первой странице) и последующей пластикой. Если Вы оперируете под пальцевым блоком - как будете обезболивать донорское место? блоком донорского пальца ( и вторым жгутом), если хотите бросить flap с соседнего пальца? Или инфильтрацией тенара (второе по популярности место для flapa) либо внутренней поверхности плеча (лучшее место для свободного полнослойного skin grafta)? В этом случае придется обходиться без жгута вообще, и бороться с кровотечением из донорской раны. Зачем?

Сообщение от Sereda Andrey

жгут на основании пальца даст норамальный простор, а проксимальнее фаланг процесс вряд ли идет в этом случае.

вот в этой статье [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] говорится, что дифузная форма встречаеся много чаще, чем считалось раньше. насколько далеко заведет резекция опухоли в данном случае - одному Аллаху известно. Жгут на пальце не позволяет кофмортно работать уже на проксимальной фаланге

Пы.Зы. Больному - попросите лечащего врача сделать перед операцией снимок. В 10-20 процентах случаев на снимке будет эрозия кости или сустава. Это поможет Вашему врачу лучше обдумать предстоящую операцию, и , тем самым, будет небесполезно для Вас

[Adonin]

Еще пару слов в пользу ГКО. Ганглионы дистального межфалангового сустава - это всего 10 процентов от всех ганглионов ( третья по частоте локализация на кисти после тыла кисти - 70 % и ладонной стороны кисти - 20 %) и типично локализуются по ТЫЛЬНОЙ стороне сустава, а не по ладонной, как у нашего больного.
Кстати. ганглионы дистального межфалангового сустава часто соечтаются с его артритом, так что снимки нужны даже если и не думать о ГКО

цитата про выбор анестезии при лечении ганглиона

Ganglion Cyst
Author: George J Kouris, MD

Intraoperative details
With the upper extremity anesthetized (with an axillary block in most situations), the arm is prepared and draped in the standard fashion. A pneumatic tourniquet on the upper arm is inflated to maintain a bloodless operative field to avoid injury to the delicate tissues in the region. - об этом я , кстати. не говорил - кусок перчатки, затянутый у основания пальца, может запросто вызвать и тромбоз, и нейропраксию

[soul_rio]

Сообщение от Merinlen

Подскажите пожалуйста хирурга в Питере

Институте Вредена. Отделение микрохирургии и травмы кисти.

Вообще непонятный спор о выборе регионарной анестезии,
Как бы Всем ясно что нужна прводниковая, и зачем выкладывать цитаты из умных книжек.
Специалист в хирургии кисти сам разбереться что ему делать.

[Golosa]

Доктор Адонин! Почитайте, пожалуйста абсолютно такую же дискуссию, которая появилась сначала в данном разделе. а потом была перенесена в"Травматологию..." - http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=63817&page=2.
Я писал практически то же самое, что и Вы, поэтому и не был согласен ни в том, ни в этом случае с предварительным диагнозом. Оно ж по клинике ну никак не похоже на ганглий, особенно СИНОВИАЛЬНЫЙ. Хотя все может быть. Поэтому я насчет целесообразности выставления даже предварительного диагноза в данных ситуациях возражаю.

Отвлечемся от больного и немножко - о проводниковой анестезии. Я уже говорил,что выбор анестезии - на совести хирурга, анестезиолога и больного. Можно и панариций вскрывать под общим наркозом, а можно и большие реконструктивные операции делать под регионарной анестезией. Я видел и то, и другое. Ваши агрументы насчет того, что нельзя закрыть образовавшийся дефект кожи на пальце при проведении "дигитальной" анестезии, для меня звучат как-то неубедительно. Объясню, почему. Во-первых, если, как Вы предполагаете, у больного - гигантоклеточная опухоль, то замечание насчет удаления опухоли в пределах здоровых тканей вовсе не означает, что удалять необходимо и кожу. Я об этом не читал и не видел ( наверное имею небольшой клинический опыт). Кожа над ГКО практически всегда позполяет без проблем отсепаровать ее от опухоли. Такое проблематичное изменение кожи может наблюдаться при длительно существующих мукоидных кистах в области тыльной поверхности дистального межфалангового сустава. Но для закрытия таких дефектов вполне можно обойтись перемещением местного ротационного лоскута и свободной кожной пластикой донорского дефекта, либо существуют и другие варианты закрытия даже без перекрестного лоскута с соседнего пальца или тенара. Да, и почему бы не сделать местную анестезию области тенара или проводниковую "дигитальную", введя анестетик с другой поверхности соседнего пальца - это, если использовать флэпы. Это же так просто и не надо привлекать анестезиолога и платить ему деньги.

Насчет обескровливания могу сказать следующее. Ничего криминального в "дигитальном" обескровливании нет. О таком методе можно прочитать в любой книжке. А осложнения можно получить при любом методе обескровливания, особенно если применять подручные средства или жгут Эсмарха. Есть методы профилактики этих осложнений. И вот я опять задаю вопрос - а что лучше: при операции на дистальной фаланге пальца временной ишемии подвергнется вся рука при наложении жгута на плечо, или все-таки лучше, когда этой ишемии подвергнется лишь 10х2х2 кубических сантиметра организма? Кстати, давно уже не использую перчатку для остановки кровотечения.

Доктор Адонин, Вы как-то уж очень доверчиво отнеслись к тому, что написано в умных книгах ( это без иронии!). Ну, неужели данная опухоль, как у обсуждаемого больного, может распространиться аж до основания проксимальной фаланги? Ведь для этого должна быть какая-то клиника - визуальные изменения, пальпаторные исследования. К стыду своему, я никогда не видел такой ситуации, чтобы ГКО без клиники так далеко распространялась. И не читал об этом. Видел, как ГКО циркулярно окутывала часть дистальной и средней фаланги, но была КЛИНИКА. А даже, если вдруг эксклюзив - на операции хирург увидел, что ГКО распространяется еще и проксимальнее пястно-фалангового сустава! Неужели очень трудно перевести "дигитальное" обескровливание на "лучезапястное"?

[Adonin]

Голосе
1 согласен, выбору блока уделяется больше внимания, чем он того заслуживает.
2 У меня был случай циркулярной ГКО на 2 фаланги ( дистальная и средняя), когда видна была припухлость только с одной стороны.
3 я говорил о низкой вероятности того , что опухоль распространяется проксимально
4 никогда не слышал, что пневматический турникет на плечо, накачанный до систолического давления + 50 мм меньше, чем на час. хуже , чем резинка на палец. Никогда не видел ничего, кроме перчаточных резинок, в качестве жгута на палец. Поделитесь, что есть лучше?
5 хорошим книгам верил и верю - это жизненная позиция ( за которую много раз был бит непосредственным руководством, но за которую то же руководство меня уважает и периодически материально стимулирует )

[Gallen]

Для дигитального обескровливания по мне так лучше целая перчатка на кисть, дырочка на верхушке интересующего пальца, и последующая кольцеобразная скатка перчаточной резины к основанию пальца. По типу презерватива или напальчника до его использования. И чисто (легче обрабатывается) и не кровит. Разумеется размер перчатки должен быть соответствующий кисти.

[Adonin]

Сообщение от Golosa

Ваши агрументы насчет того, что нельзя закрыть образовавшийся дефект кожи на пальце при проведении "дигитальной" анестезии, для меня звучат как-то неубедительно. об этом не читал и не видел

я не видел, но читал - Skin excision may necessitate secondary skin grafting. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Думаю, речь идет о диффузной форме опухоли

[Golosa]

Мой коллега рассказывал, что в Англии на кисти оперируют вообще без турникета - под искусственной управляемой гипотонией. В Англии не бывал, поэтому верю на слово. А вот многие ли наши врачи, особенно в поликлинике, оперируют на пальцах кисти под хоть каким-то обескровливанием, не говоря уже о манжетке? Да, действительно, есть такое "дигитальное" обескровливание, которое привел доктор Галлен. Оно описано в книжках. Я же применяю специальное и простое устройство, о котором прочитал в старом хирургическом журнале. Думаю, что и авторы статьи уже забыли о своем "изобретении" ( как обычно и происходит после опубликования статьи), а мне оно очень помогает в практике. Очень подозреваю, что об этом устройстве может знать доктор Середа.

Особо спорить насчет необходимости кожной пластики при диффузной ГКО не хочется. Все в жизни бывает. Сам, слава богу, не встречал таких ситуаций.