Вопросы коллегам

[FisenkoAnna]

Уважаемые коллеги! У меня под наблюдением пациентка Л. 72-х лет. ЕЕ диагноз: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, ХСН II А, ФК III, фон: гипертоническая болезнь III стадия, риск4.…ОНМК (05.2013г.)
Я применила к ней следующую лекарственную терапию:дигоксин по 0,5 таблетки утром, гипотиазид 25 мг-1 табл. утром, конкор 20 мг. утром, рениприл 20мг., кардиомагнил 75 мг. в обед, рениприл 20 мг. вечер, капотен и физиотенз при повышении давления в течении дня выше, чем 140/90
Пациентка в течение суток измеряет АД, цифры на такой терапии достигают и 180 и200/100-110 Отмечают родственники, что при разгадывании паззлов, либо какой-либо другой умственной (посильной после перенесенного инсульта)работой, уровень артериального давления 120-130/80-90 Подскажите, какова может быть коррекция моей терапии, чтобы в этом случае достигнуть целевого уровня АД? Пожалуйста!

[Korzun]

Сообщение от FisenkoAnna

постоянная форма фибрилляции предсердий, ОНМК (05.2013г.)
кардиомагнил 75 мг.
в обед, посильной после перенесенного инсульта

А где ВАРФАРИН ???

[Igor73]

Сообщение от FisenkoAnna

Уважаемые коллеги! У меня под наблюдением пациентка Л. 72-х лет. ЕЕ диагноз: ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, ХСН II А, ФК III, фон: гипертоническая болезнь III стадия, риск4.…ОНМК (05.2013г.)
Я применила к ней следующую лекарственную терапию:дигоксин по 0,5 таблетки утром, гипотиазид 25 мг-1 табл. утром, конкор 20 мг. утром, рениприл 20мг., кардиомагнил 75 мг. в обед, рениприл 20 мг. вечер, капотен и физиотенз при повышении давления в течении дня выше, чем 140/90
Пациентка в течение суток измеряет АД, цифры на такой терапии достигают и 180 и200/100-110 Отмечают родственники, что при разгадывании паззлов, либо какой-либо другой умственной (посильной после перенесенного инсульта)работой, уровень артериального давления 120-130/80-90 Подскажите, какова может быть коррекция моей терапии, чтобы в этом случае достигнуть целевого уровня АД? Пожалуйста!

Снижение АД до нормы может говорить о следующем:
1) неправильно измеряется АД (см. по крепленные темы в разделе кардиология)
2) высокая эмоциональная лабильность, эмоциональный стресс
Если эти факты не учесть и ориентироваться на 180-200 Hg, то Вы будете перелечивать пациентку.
Предлагаю провести СМАД и ориентироваться на средние цифры за сутки.
Норма - оставить все как есть
Высокие цифры - коррекция
Высокая лабильность АД - поговорить с пациенткой, родственниками и подумать о антидепрессантах/клоназепаме.

[FisenkoAnna]

Спасибо за ответы, учту!

[Korzun]

Сообщение от FisenkoAnna

ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, нормоформа, ХСН II А, ФК III, фон: гипертоническая болезнь III стадия, риск4.…ОНМК (05.2013г.)
кардиомагнил 75 мг.

Подробнее о Варфарине в данном случае.

Шкала расчета риска инсульта при ФП:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Я насчитал 8 баллов (из 9 возможных!, если только диабета действительно нет)!
Пациентке нужна не смешная доза сомнительного генерика аспирина, а ВАРФАРИН с подбором по МНО 2-3! И Варфарин нужен уже вчера...

[FisenkoAnna]

Посоветуйте, с какой дозировки варфарина мне нужно начать, тяну с его назначением лишь потому, что пациентку наблюдаю на дому-пока нет возможности измерить МНО

[Korzun]

Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин, составляет 5 мг/ (2 таблетки) в течение первых 4-х дней. На 5-й день лечения определяется MHO и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2.5-7.5 мг/ (1-3 таблетки).

Без МНО никак.
Информирую, что существуют приборы для домашнего измерения МНО (коагучек, по типу домашнего измерения сахара: капля на тест-полоску). Они дорогостоящие, но если пациентке или родственникам по карману, то это вариант адекватного контроля МНО на дому.
Кроме того, существуют разные платные лаборатории (про Томск не знаю) с возможностью забора крови на дому.

Чем чаще и навязчивее контролируется МНО, тем меньше шансов на осложнения и тем лучше выживаемость.

[disdas]

Нет верошпирона , тиазид заменить на постоянный торасемид, добавить антагонисты кальция..... еще много чего можно для нормализации АД. А вот каптоприл эпизодически и только как реакция на цифры тонометра -это точно расшатывает гипертонию вследствии непродолжительного периода действия.
Бисопролол можно разделить на 2 приема, меньше будет пиковая гипотензия утром(+ эналаприл).
Варфарин необходим однозначно.

[BMB]

Уважаемые коллеги, я всё о том же
Management of Patients With Atrial Fibrillation ACC/AHA от апреля 2013 г.: in patients with AF associated with thyrotoxicosis, oral anticoagulation (iNr 2.0 to 3.0) is recommended to prevent thromboembolism, as recommended for AF patients with other risk factors for stroke. (Level of Evidence: C)
4. once a euthyroid state is restored, recommendations for antithrombotic prophylaxis are the same as for patients without hyperthyroidism. (Level of Evidence: C) - что я понял приблизительно так "пероральная антикоагуляция пациентам с ф. п. на фоне тиреотоксикоза показана так же, как пациентам с другими факторами риска при ф. п. После достижения эутиреоза вопрос об антикоагуляции - так же как у остальных пациентов без тиреотоксикоза"
Guidelines for the management of atrial fibrillation ESC 2010 г.:
In patients with active thyroid disease, antithrombotic therapy is recommended based on the presence of other stroke risk factors. (I C) - "у пациентов с активным заболеванием щитовидной железы антикоагулянтную терапию рекомендуем при наличии других факторов риска"
Я правильно понимаю, что по этому вопросу коллективное мнение американских экспертов противоположно коллективному мнению европейских?

[Korzun]

Сообщение от BMB

Я правильно понимаю, что по этому вопросу коллективное мнение американских экспертов противоположно коллективному мнению европейских?

Не увидел противоречий и противоположностей.

[BMB]

Сообщение от Korzun

Не увидел противоречий и противоположностей.

насколько я понял, американцы считают тиретоксикоз дополнительным показанием к пероральным антикоагулянтам при ф. п. (рекомендуется назначать так же, как и при наличии других факторов риска) Европейцы в такой же ситуации предлагают решать вопрос об антикоагулянтах независимо от уровня активности щитовидной железы.

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

насколько я понял, американцы считают тиретоксикоз дополнительным показанием к пероральным антикоагулянтам при ф. п. (рекомендуется назначать так же, как и при наличии других факторов риска) Европейцы в такой же ситуации предлагают решать вопрос об антикоагулянтах независимо от уровня активности щитовидной железы.

Я тоже не вижу разницы. Т.е тиретоксикоз не учитывается в обоих гайдах.Эх, трудности перевода.

[BMB]

Сообщение от Chevychelov

Я тоже не вижу разницы. Т.е тиретоксикоз не учитывается в обоих гайдах.Эх, трудности перевода.

если тиреотоксикоз не учитывается, то непонятно зачем тогда в американском гайде отдельным пунктом после рекомендации по поводу антикоагулянтов на фоне тиреотоксикоза идет следующий пункт: "once a euthyroid state is restored, recommendations for antithrombotic prophylaxis are the same as for patients without hyperthyroidism"

[FisenkoAnna]

А как Вы считаете, назначение гипотензивных средств из группы антагонистов кальция пациентам, перенесшим инсульт, уместно?

[Igor73]

Сообщение от FisenkoAnna

А как Вы считаете, назначение гипотензивных средств из группы антагонистов кальция пациентам, перенесшим инсульт, уместно?

А почему нет?