Лечение ТГВ возникшего после артроскопии колена

[alex_tromb]

Добрый день. Мое имя - Алексей.

Моя история похожа на другие на этом форуме: после атроскопии 06.03.2015 на правом колене(субтотальная менискэктомия, пластика пкс) через 3 недели попал в больницу с диагнозом илеофеморальный тромбоз правой конечности.

Хотелось бы выслушать мнения профессионалов и попытаться разобраться в причинах этого несчастья, т.к., как я понимаю, операция лишь спровоцировала этот механизм тромбообразования, а его корни уходят куда-то глубже...Ну и соответственно с Вашей помощью излечиться, правильно закончить терапию и получить советы на будущее для предупреждения подобных ситуаций.

Расскажу, что происходило со мной за предыдущие месяцы, может быть это чем-то поможет.

Итак, мне недавно исполнилось 35 лет.
Еще в школе я травмировал колено на баскетболе - был блок сустава, местный хирург ничем не помог, диагноз не поставил, ну и потихоньку колено само отпустило (делали массаж, компрессы).
Соответственно за последние 20 лет я столкнулся с блокировками сустава, которые случались при сгибании и выкруте ноги, научился не делать ненужных движений ею, чтобы этих блокировок избегать, понял что у меня травмирован мениск, ну и жил с этим, подумывая в последние несколько лет о том, что надо бы когда-нибудь коленку починить.

Ну и вот, наконец, созрел, сделал МРТ:
================================================== =====
На серии МР-томограмм взвешенных по Т1, Т2 и PD в трех проекциях с жироподавлением: в полости сустава, латеральном боковом завороте - умеренное количество однородной жидкости.
Структура костной ткани существенно не изменена.
Суставная щель незначительно сужена со стороны внутренних мыщелков, конгруэнтность суставных поверхностей сохранена. Выявлены минимальные краевые остеофиты суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, заострение межмыщелковых возвышений. Сигнал хрящевого компонента сустава не снижен, суставной гиалиновый хрящ толщиной 0,2-0,3 см, равномерный.
Структура заднего рога медиального мениска неоднородна за счет линейного, косого включения повышенного МР-сигнала, распространяющегося на обе суставные поверхности /IIIb ст. изменения МР-сигнала по Stoller/.
Целостность крестообразных и коллатеральных связок сохранена. Собственная связка надколенника без особенностей.
Интенсивность от клетчатки Гоффа без особенностей.
Подколенная ямка не изменена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина полного разрыва заднего рога медиального мениска /IIIb ст. повреждения по Stoller/. Нерезкие прявления гонартроза. Незначительный синовит.
================================================== =======

И стал готовиться к операции.
Остановился на частной клинике - там работает моя девушка, очень хвалила врача-ортопеда, сделала хорошую скидку...Вот и попал туда.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] есть повышенный уровень эозинофилов - примерно за месяц до операции, пили после бани пиво с рыбой, на след. утро расстройство кишечника и неделю с лишним диарея - пил смекту, помогала временно. Затем все прошло.
Терапевт в клинике, сказала, что возможно заразился паразитом от рыбы, посоветовала сдать кровь на гельминтов, но до операции допустила, сказала, что противопоказаний нет.

Сама операция, на мой взгляд, прошла хорошо. Уехал домой в тот же вечер. И начал восстанавливаться [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Через 10 дней сняли швы и откачали 2 шприца из сустава - за этот период из необычного было - ночью проснулся от гжучей боли в правой пятке - горела прям - кое как уснул, после ничего не было похожего.

24.03.15 пришел к хирургу вновь - откачал еще 3 шприца. Здесь уже, как мне кажется, я указал ему на признаки тромбоза: при работе за компьютером более 2х часов у меня отекал голеностоп на правой ноге, а при ходьбе чувствовал боль в паху в районе лимфоузла и чем дольше ходил, тем боль становилась сильнее.
Я даже немного прихрамывать начинал из-за нее. Но хирург предположил, что может быть это тазобедренный сустав болит и посоветовал в будущем его проверить. По поводу отека - наматал мне эластичный бинт до колена и сказал так бинтоваться при статических положениях. Тут же он отменил мне ТРОМБО АСС, т.к. в суставе накапливалась жидкость.

27.03.15 мой ДР, хирург разрешил отметить, мы с друзьями выпили по 1.5 л пива - каюсь усугубил

28.03.15 появилась несильная боль во внутренней поверхности бедра

29.03.15 боль усилилась и к концу дня уже была тревожной, я прощупал вену, очень испугался, начал читать информацию по тромбозам.

30.03.15 приехал на прием к моему хирургу, но он и тут не подумал, что это тромбоз, т.к. отека практически не было видно, он связал это с гипертонусом после бассейна. Но для исключения тромбоза все таки провел меня на УЗИ, где все и обнаружилось.

ну а далее все стандартно - скорая, 1-я градская - гепаринотерапия 8 дней, ну и вот я на домашнем лечении.
Причем в клинике мне укололи Клексан 0,8 , а в ГКБ№1 стали колоть гепарин, хотя мне на след.утро уже привезли коробку Клексана - не любят они там его - ну может правильно - им виднее.

Продавать теперь Клексан? Или может пригодиться и мне, что посоветуете?

Сейчас ношу чулки 2 ст. компресии, пью Ксарелту 3 недели 2х15, затем 1х20 мг. до выздоровления.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Хочу выслушать мнения разных врачей, что думаете по моей проблеме?

Вопросы у меня следующие:
1)Только ли операция причина тромбоза или могут быть генетические корни, мутация? Один врач сказал мне, что в 35 лет операция редко когда является основной причиной тромбоза.

2) Могу ли сейчас, во время приема Ксарелты, сдать анализ, например подобный этому: Система свертывания крови. Исследование полиморфизмов в генах: F5 (мутация Лейден, Arg506Gln) и F2 (протромбин 20210 G>A)

3) У меня теперь страхи по поводу тромбоза, прислушиваюсь к каждому подергиванию на теле. Сегодня вот кажется, что есть очень слабая боль в левой икре и какой-то дискомфорт в паху слева. Мне реально страшно! Может ли при приеме Ксарелто возникнуть новый тромбоз? Я уже готов на УЗИ хоть через день ходить...

4) На сколько реально будет восстановиться и вернуться к привычному образу жизни с этим диагнозом? Есть какая-то статистика?
До операции я каждую неделю ходил в баню, зимой нырял в прорубь, ходил в походы зимой и летом, велопоходы и прочие активности. В ГКБ№1 врач сказал, что про баню и прорубь забыть минимум на 3 года

5) По Ксарелте - что проверять, во время ее приема? Как я понял надо контролировать кровотечения? Это по гемоглобину крови и кровь в моче смотрится? Как часто надо сдавать анализ?
Вчера сходил в поликлинику хотел выпросить эти анализы, хирург дала направление только на кровь. А пока писал этот текст, присмотрелся, она только галочку поставила на "Протромбин по Квику (МНО)", а при приеме Ксарелто - это не проверяют же? Может еще галочек наотмечать там каких нужно?

Ну и хотелось бы здесь виртуально выполнять Ваши рекомендации, сдавать назначенные Вами анализы и пытаться с Вашей помощью максимально хорошо выздороветь, готов активно участвовать, может моя история кому-то еще поможет в выздоровлении или в предотвращении тромбоза при подобных операциях.


P.S. на последок еще прилагаю [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], сдал на днях на гельминтов - обнаружили Токсоплазму. Это просто черный период в моей жизни.
Очень повышены иммуноглобулины - это может с токсоплазмой быть связано или это к тромбозу можно отнести?

[andkras]

Эпикриз ГКБ№1 + УЗИ от 10.04.2015 По ссылке этого нет.

[alex_tromb]

Сообщение от andkras

Эпикриз ГКБ№1 + УЗИ от 10.04.2015 По ссылке этого нет.

Не могу отредактировать. так что [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[andkras]

1)Только ли операция причина тромбоза или могут быть генетические корни, мутация? Один врач сказал мне, что в 35 лет операция редко когда является основной причиной тромбоза.

Врач Вам глупость сказал. Моё мнение, не только операция, но Ваша малоподвижность после неё (длительное сидение за компьютером в частности). Для исключения генетической природы сдайте тесты.

2) Могу ли сейчас, во время приема Ксарелты, сдать анализ, например подобный этому: Система свертывания крови. Исследование полиморфизмов в генах: F5 (мутация Лейден, Arg506Gln) и F2 (протромбин 20210 G>A)

Это не полный список.

3) У меня теперь страхи по поводу тромбоза, прислушиваюсь к каждому подергиванию на теле. Сегодня вот кажется, что есть очень слабая боль в левой икре и какой-то дискомфорт в паху слева. Мне реально страшно! Может ли при приеме Ксарелто возникнуть новый тромбоз? Я уже готов на УЗИ хоть через день ходить...

С этим к психотерапевту.

4) На сколько реально будет восстановиться и вернуться к привычному образу жизни с этим диагнозом? Есть какая-то статистика?
До операции я каждую неделю ходил в баню, зимой нырял в прорубь, ходил в походы зимой и летом, велопоходы и прочие активности. В ГКБ№1 врач сказал, что про баню и прорубь забыть минимум на 3 года

Я бы не согласился с таким категоричным утверждением.

5) По Ксарелте - что проверять, во время ее приема? Как я понял надо контролировать кровотечения? Это по гемоглобину крови и кровь в моче смотрится? Как часто надо сдавать анализ?
Вчера сходил в поликлинику хотел выпросить эти анализы, хирург дала направление только на кровь. А пока писал этот текст, присмотрелся, она только галочку поставила на "Протромбин по Квику (МНО)", а при приеме Ксарелто - это не проверяют же? Может еще галочек наотмечать там каких нужно?

Контроля не требуется

Ну и хотелось бы здесь виртуально выполнять Ваши рекомендации, сдавать назначенные Вами анализы и пытаться с Вашей помощью максимально хорошо выздороветь, готов активно участвовать, может моя история кому-то еще поможет в выздоровлении или в предотвращении тромбоза при подобных операциях.

В вашем случае в этом нет необходимости. Единственный вопрос который встанет перед Вами, это отмена антикоагулянта и трикотажа, но это нужно будет решать очно с лечащим врачом.

Очень повышены иммуноглобулины - это может с токсоплазмой быть связано или это к тромбозу можно отнести?

Нет.

[alex_tromb]

Здравствуйте, спасибо за Ваши ответы.

Сообщение от andkras

Ваша малоподвижность после неё (длительное сидение за компьютером в частности)

Думаю если бы хирург напугал бы меня перед операцией о таких осложнениях, я бы вообще за него не садился. В первую неделю я за ним не сидел, потом начал только по 2-3 часа. Упражнения для колена делал каждые 2 часа.

Сообщение от andkras

Для исключения генетической природы сдайте тесты.
Это не полный список.

А какие еще тесты надо сдать? И можно ли их сдавать во время приема Ксарелты?

Сообщение от andkras

Единственный вопрос который встанет перед Вами, это отмена антикоагулянта и трикотажа, но это нужно будет решать очно с лечащим врачом.

Я так понял, что с антикоагулянта нужно плавно слезать, уменьшая дозу?

[andkras]

А какие еще тесты надо сдать? И можно ли их сдавать во время приема Ксарелты?

1. Негенетические тесты:
- уровень гомоцистеина
- уровень протеина С
- уровень протеина S
- уровень антитромбина III
- АПС-резистентность (резистентность к активированному протеину С)
- уровень VIII фактора
2. Генетические тесты:
- мутация гена протромбина G20210A
- мутация V фактора (Лейден) G1691A
3. Скрининг АФС (антифосфолипидного синдрома):
- волчаночный антикоагулянт
- антитела к кардиолипину
- антитела к бета-2-гликопротеину-1 (анти- ß2-GPI)

Я так понял, что с антикоагулянта нужно плавно слезать, уменьшая дозу?

Нет, Вы не правильно поняли. Антикоагуляция прекращается одномоментно. Но для решения этого вопроса основным критерием является оценка ситуации с позиции польза/риск. Эту оценку будет проводить Ваш лечащий врач.

[alex_tromb]

Добрый день.
Недавно [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], врач сказал, что в глубоких венах началась реканализация, а вот в подкожной вене пока без изменений.

Можно ли мазать гелями (лиотон) поверхность бедра? Поможет ли это для ускорения процессов или с приемом Ксарелты такие гели противопоказаны?

Вопрос по предыдущему посту: эти генетические тесты нужно сдавать после окончания приема Ксарелто или можно уже сейчас?

И последний вопрос про физкультуру - при выписке из ГКБ1 доктор сказал, что через месяц можно ходить в бассейн и ездить на велосипеде начинать. Какие нагрузки я могу себе сейчас позволить?
До болезни я ходил в бассейн регулярно, плавал достаточно неплохо 1.9 км за 45 мин. Сейчас мне в каком режиме плавать? Может ли тромб при нагрузках сорваться или еще как-то измениться?

[andkras]

Гели можно, но бессмысленно. Генетические тесты можно на фоне Ксарелто. Выполняйте рекомендации лечащего врача. Плавать в любом режиме. Ничего оторваться уже не может.

[alex_tromb]

Сегодня измерил ноги - тромбированная в бедре на 1.5 - 2 см больше. Хотя визуально практически не заметно.

Андрей Викторович, вы вот писали:

Сообщение от andkras

Выполняйте рекомендации лечащего врача.

А не нужно ли 3-ю степень компрессии попробовать?

[andkras]

Так на 1,5 или 2 см? Почему нельзя померить точно? Думаю, что достаточно 2-й.

[alex_tromb]

Сообщение от andkras

Выполняйте рекомендации лечащего врача. Ничего оторваться уже не может.

Андрей Викторович, здравствуйте.
Как думаете - не пора ли мне заканчивать уже пить Ксарелто?
Уже 3.5 мес пью.

В моей поликлинике - хирург и терапевт хотят, чтобы я пил его пока тромб не рассосется. Я им отвечаю - что он и обычной кровью размываться будет, но они и слушать не хотят.

Выпросил направление на МРТ колена, посмотреть как там дела после операции, записали только на 17.08.
И еще хочу на консультацию к флебологу. Мне могут дать направление либо в Моники, либо в КДЦ при ГКБ1 им. Пирогова, где я лежал. Но в ГКБ только на 25.08 записали предварительно меня.
Те тесты, которые вы советовали сдать, чтобы исключить генетику, видимо, придется делать за свой счет - все врачи, ничего не проверяя, делают вывод, что это 100% спровоцировано операцией и точка!

Хотелось бы услышать мнение нескольких врачей по поводу прекращения приема антикоагулянта и методики дальнейшего наблюдения за тромбом.

Например, купил журнал Флебология, где есть публикация ув. Илюхина Е. А. "Индивидуальная оценка пользы и риска вторичной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами"
оттуда сделал вывод, что за границей в моем случае, мне бы назначили максимум на 3 мес. Ксарелто.

[alex_tromb]

Андрей Викторович, подскажите пожалуйста.
Вы писали -

Сообщение от andkras

Генетические тесты можно на фоне Ксарелто.

Скрининг АФС - я так понимаю это негенетический тест?
Через какое время после отмены Ксарелто я могу их сдать?

Вот, что сдано на настоящий момент:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В генетических тестах врач из ГКБ поставил галочку, где по его мнению не норма, но вроде написано, что норма...?

Вот составил список, что еще не сдал.
Если не сложно, не могли бы вы разделить на 2 группы, что с Ксарелто можно и что нельзя сдавать?

№	Виды исследований
1	Антитромбин III
2	Протеин С
3	Протеин S
4	Гомоцистеин (отделить сыворотку от форменных элементов)
5	Волчаночный антикоагулянт
6	РКФМ (растворимые комплексы фибрин-мономеров)
7	Альфа-фетопротеин (АФП)
8	Карбогидратный онкомаркер – желудок (СА 72-4)
9	Cyfra -21-1 (специфический антиген рака легкого и мочевого пузыря)
10	Антитела к β-2 гликопротеину 1(IgA, IgM, IgG сумм)
11	Антитела к фосфолипидам IgG, IgM (антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте)
12	Антитела к кардиолипину IgM, IgG

С 11 и 12 пунктами пока не разобрался - т.к. в 11 вроде больше исследований, а стоит дешевле. Или там просто их выявляют, но не определяют количество...Узнаю в лаборатории.

[alex_tromb]

Добрый день. Большое спасибо за все ваши ответы!

Возник еще вопрос: можно ли сейчас принимать Терафлекс?

Ортопед мне после операции прописывал Терафлекс пить несколько месяцев. После выписки по поводу тромбоза я спросил можно ли его продолжить пить при приеме Ксарелто - он ответил "Если нет противопоказаний, то можно".

Я начал читать про препараты, содержащие Глюкозамин и Хондроитин и встречал описания, что они так же влияют на свертываемость.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
You may not be able to use chondroitin, glucosamine, and methylsulfonylmethane if you have diabetes, a bleeding or blood clotting disorder such as hemophilia...
Do not take chondroitin, glucosamine, and methylsulfonylmethane without the medical advice if you are using insulin, or a blood thinner such as warfarin (Coumadin, Jantoven).

Так можно или лучше не принимать пока?

[alex_tromb]

Здравствуйте.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], в глубоких венах вроде процесс виден, а в подкожной пока без изменений.

Скажите пожалуйста, это так и должно быть? Т.е. подкожная вена в последнюю очередь будет реканализовываться?

[andkras]

Вполне возможно, что антикоагуляцию можно будет прекратить после сдачи анализа на Д-димер, но в любом случае решение будет приниматься очно, лучше всего дождитесь приёма в Пирогова.